临床医生与信息系统的“爱恨情愁” 之五：护士任务知多少

众所周知，医生和护士是临床一线最主要的决策者和执行者，二者的紧密衔接与顺畅合作是医疗质量和患者转归的重要决定因素。其中，医生更侧重于病例分析、诊断确认和方案制定，护士则在医嘱执行、任务管理和患者教育方面更胜一筹。将上述临床工作内容映射到医疗信息系统的使用时，我们不难发现，护士与系统的交互更为频繁、复杂和多样。因此，尽管本系列标注为“临床医生与信息系统”，本文则主要探讨如何应用便捷、清晰、高效、完整的系统功能给予护士更多支持。

本文将以“护士任务列表”为例，说明医学信息系统如何助力护士临床工作。这里要说明的是，此功能在已经实施移动护理、已经购买移动护理车或移动设备（包括平板电脑、手持机）的医疗机构，效果更为显著。

1. 总揽全局

在开始一天的护理工作前，护士需要对当日所管辖病区所有患者的医嘱进行回顾，以确保按时、按质完成；并在需要时，根据实际临床情况与主管医生商议，及时调整该患者的诊疗方案。如图1显示，护士可以通过“护士任务列表”页面的筛选栏，定位病区和日期，从而获得该病区、该时段所有患者的医嘱信息。所有医嘱应该按照预设分类（包括药品、护理、检验、检查、其他等），以醒目且直观的图标显示，且图标与患者信息和预期执行时间必须存在准确的对应关系。

图1 护士任务列表（按病区）

2. 细化任务

当全面了解和掌握所管辖患者的医嘱信息后，护士可以按照预期执行时间、病情严重程度、医嘱特殊要求等顺序开始为每一位患者提供护理服务。此时，为减少护士搜索某特定患者的繁琐步骤，同时避免页面内容过于繁杂导致的人为点击失误，系统应该提供针对每个患者的单独的任务列表（图2）。此任务列表与按病区显示的总任务列表的区别在于：1）页面顶部有被选定患者的详细信息，可以在需要时直接链接至电子病历，方便护士查询；2）页面中间主区域仅有被选定患者的医嘱信息，同样以预设的医嘱分类和图标显示。

图2 护士任务列表（按患者）

3. 逐一执行

有两种方法可以获取患者的医嘱详情：

1）通过点击9:00这个时间点，进入“任务小结”页面（图3），可以一次性获得该患者该时间段的所有医嘱详情。此种方法适用于护士为该患者进行医嘱执行准备阶段，通过页面显示的医嘱备齐药品（扑热息痛）、抽血所需设备与耗材、检查所需仪器（心电图机），以达到提升工作效率的目标。

图3 任务小结

2）每一个图标点击后都可以清晰显示该类别医嘱的内容及要求。譬如（图4），点击代表药品的胶囊图标，页面自动切换至该患者在9点这个时间需要服用的药物（扑热息痛），其用法（仅口服一次）和用量（500mg胶囊）也清晰显示在页面显著位置，此种方法适用于即将执行某项医嘱时，方便护士参照页面显示的患者信息和医嘱信息，完成“三查八对”，从而达到提升医疗质量的目标。

图4 药品医嘱信息

护士可以通过扫码（患者腕带和药品条形码）或点击药品医嘱时间点直接进入药品执行页面（图5），无需手动切换或额外操作。这也是“医嘱闭环管理（HIMSS和JCI评级指标）”的重要环节之一。

图5 药品执行

同理，护士可以通过扫码（患者腕带和采血管条形码）或直接点击检验医嘱时间点进入样本采集页面（图6）。

图6 样本采集

所有已执行医嘱会从“护士任务列表”中消失（图7，Room 1-01患者的医嘱消失），仅显示尚未执行医嘱。这样既可以确保护士清晰知晓尚有哪些医嘱未被执行，亦可减少医嘱混淆的可能性。

图7 已执行医嘱从列表中消失

4. 查缺补漏

上文已经提到，护士的临床工作内容和与系统交互场景均纷繁复杂；况且，我国无论从医护比到患护比均明显少于西方国家，护士工作难免出现遗漏。因此，医学信息系统在提供上述功能的同时，还应具备过期提醒功能（图8）。当护士看到系统页面显示图中惊叹号时，可以立即明晰该患者存在已经过期但未被执行的医嘱，点击该惊叹号，页面自动显示所有过期医嘱，护士可以及时完成补充执行。

当然，这里要强调的是，此项功能必须与临床实际情况紧密结合，并在系统配置前获得医疗机构临床管理委员会的认可。因为在某些特殊情况下，已经过期的医嘱很有可能无需执行（例如：需要在某个特殊时间点采集的样本，过期后采集并无意义），甚至不能执行（例如：某个药品距离上次给药时间过远或距离下次给药时间过近，需要调整用法、用量）。此时，护士角色是无法独立作出医嘱变更决策的，需要设定系统权限，或有严格的临床规范进行把控。

图8 过期医嘱提醒

医生与护士是临床工作中不可或缺的重要角色，医学信息系统可以加强他们之间的合作，为二者同时提供优质功能。不仅提高效率和质量，也为诊疗数据准确记录、实时存储，以及后期统计和应用打下坚实基础。