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Qianzhu Liu · 九月 8 阅读大约需 4 分钟

临床医生与信息系统的“爱恨情愁” 之五:护士任务知多少

众所周知,医生和护士是临床一线最主要的决策者和执行者,二者的紧密衔接与顺畅合作是医疗质量和患者转归的重要决定因素。其中,医生更侧重于病例分析、诊断确认和方案制定,护士则在医嘱执行、任务管理和患者教育方面更胜一筹。将上述临床工作内容映射到医疗信息系统的使用时,我们不难发现,护士与系统的交互更为频繁、复杂和多样。因此,尽管本系列标注为“临床医生与信息系统”,本文则主要探讨如何应用便捷、清晰、高效、完整的系统功能给予护士更多支持。

本文将以“护士任务列表”为例,说明医学信息系统如何助力护士临床工作。这里要说明的是,此功能在已经实施移动护理、已经购买移动护理车或移动设备(包括平板电脑、手持机)的医疗机构,效果更为显著。

1. 总揽全局

在开始一天的护理工作前,护士需要对当日所管辖病区所有患者的医嘱进行回顾,以确保按时、按质完成;并在需要时,根据实际临床情况与主管医生商议,及时调整该患者的诊疗方案。如图1显示,护士可以通过“护士任务列表”页面的筛选栏,定位病区和日期,从而获得该病区、该时段所有患者的医嘱信息。所有医嘱应该按照预设分类(包括药品、护理、检验、检查、其他等),以醒目且直观的图标显示,且图标与患者信息和预期执行时间必须存在准确的对应关系。

1 护士任务列表(按病区)

2. 细化任务

当全面了解和掌握所管辖患者的医嘱信息后,护士可以按照预期执行时间、病情严重程度、医嘱特殊要求等顺序开始为每一位患者提供护理服务。此时,为减少护士搜索某特定患者的繁琐步骤,同时避免页面内容过于繁杂导致的人为点击失误,系统应该提供针对每个患者的单独的任务列表(图2)。此任务列表与按病区显示的总任务列表的区别在于:1)页面顶部有被选定患者的详细信息,可以在需要时直接链接至电子病历,方便护士查询;2)页面中间主区域仅有被选定患者的医嘱信息,同样以预设的医嘱分类和图标显示。

2 护士任务列表(按患者)

3. 逐一执行

有两种方法可以获取患者的医嘱详情:

1)通过点击9:00这个时间点,进入“任务小结”页面(图3),可以一次性获得该患者该时间段的所有医嘱详情。此种方法适用于护士为该患者进行医嘱执行准备阶段,通过页面显示的医嘱备齐药品(扑热息痛)、抽血所需设备与耗材、检查所需仪器(心电图机),以达到提升工作效率的目标。

3 任务小结

2)每一个图标点击后都可以清晰显示该类别医嘱的内容及要求。譬如(图4),点击代表药品的胶囊图标,页面自动切换至该患者在9点这个时间需要服用的药物(扑热息痛),其用法(仅口服一次)和用量(500mg胶囊)也清晰显示在页面显著位置,此种方法适用于即将执行某项医嘱时,方便护士参照页面显示的患者信息和医嘱信息,完成“三查八对”,从而达到提升医疗质量的目标。

4 药品医嘱信息

护士可以通过扫码(患者腕带和药品条形码)或点击药品医嘱时间点直接进入药品执行页面(图5),无需手动切换或额外操作。这也是“医嘱闭环管理(HIMSSJCI评级指标)”的重要环节之一。

5 药品执行

同理,护士可以通过扫码(患者腕带和采血管条形码)或直接点击检验医嘱时间点进入样本采集页面(图6)。

6 样本采集

所有已执行医嘱会从“护士任务列表”中消失(图7Room 1-01患者的医嘱消失),仅显示尚未执行医嘱。这样既可以确保护士清晰知晓尚有哪些医嘱未被执行,亦可减少医嘱混淆的可能性。

7 已执行医嘱从列表中消失

4. 查缺补漏

上文已经提到,护士的临床工作内容和与系统交互场景均纷繁复杂;况且,我国无论从医护比到患护比均明显少于西方国家,护士工作难免出现遗漏。因此,医学信息系统在提供上述功能的同时,还应具备过期提醒功能(图8)。当护士看到系统页面显示图中惊叹号时,可以立即明晰该患者存在已经过期但未被执行的医嘱,点击该惊叹号,页面自动显示所有过期医嘱,护士可以及时完成补充执行。

当然,这里要强调的是,此项功能必须与临床实际情况紧密结合,并在系统配置前获得医疗机构临床管理委员会的认可。因为在某些特殊情况下,已经过期的医嘱很有可能无需执行(例如:需要在某个特殊时间点采集的样本,过期后采集并无意义),甚至不能执行(例如:某个药品距离上次给药时间过远或距离下次给药时间过近,需要调整用法、用量)。此时,护士角色是无法独立作出医嘱变更决策的,需要设定系统权限,或有严格的临床规范进行把控。

8 过期医嘱提醒

 

医生与护士是临床工作中不可或缺的重要角色,医学信息系统可以加强他们之间的合作,为二者同时提供优质功能。不仅提高效率和质量,也为诊疗数据准确记录、实时存储,以及后期统计和应用打下坚实基础。

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