临床医生与信息系统的“爱恨情愁” 之七：遍识“过敏”真面目

“过敏”是生活中常见的病理表现，大众所熟知的荨麻疹、过敏性鼻炎、花粉症等都是常见的过敏性疾病。“过敏”在医学上归类为变态反应，是机体对外界有害物质（过敏原）的免疫应答，通常发挥保护作用。当变态反应过于激烈，以至于正常身体组织连同被攻击和损害时，则会对健康造成不利。本文将针对临床最为关心的医学信息系统如何支持“药物过敏”的识别、记录和管理进行探讨。

1. 详尽记录

因为变态反应的发生既取决于外因（过敏原），也取决于内因（遗传和基因缺陷），这就导致了不同的人暴露于不同的环境和接触不同的物质时，是否发生过敏反应以及过敏反应的表现和程度存在很大差异。及时、准确、详尽的过敏记录，可以为医务人员提供一手材料，从源头上遏制与“可避免的”药物过敏相关的医疗事件发生。

几乎所有医学信息系统都具备过敏记录功能，但部分系统仅提供自由文本录入。这种方式虽然给予医务人员极大的自由度，用自然的文字描述过敏相关信息，更贴合语言习惯；却带来了过敏信息难以复用、难以触发诊疗决策支持功能等弊端。

本文推荐结构化过敏记录（图1），将所有过敏原根据临床标准在系统中预先设置，医务人员必须从预设选项中进行选择，包括过敏的临床表现和严重程度等主要信息，均需以编码和描述的形式存在，以便复用和统计。当然，页面要保留自由文本字段，医务人员可以详尽记录与当前过敏相关的次要信息，也为其他需要查阅此患者病例的医务人员提供更多背景情况。此外，建议对过敏原进行分类，譬如：食品、药物、动物、植物等，为过敏整体管理以及后期数据统计和分析奠定基础。

推荐将“过敏原”设置为必填字段，用以确保每位患者的过敏信息被记录（即便该患者无已知过敏，也应记录在案），这是系统可以支持药物过敏相关临床决策的必要前提。

图1 过敏记录

某些过敏可能是暂时性的，或发生于特定时期、特定环境，当患者再次暴露于该环境时却未再出现相同过敏。例如：某患者自述年幼时对青霉素过敏，此次因“梅毒感染“入院。青霉素是“梅毒感染”的一线用药，因此，医务人员尝试为该患者进行青霉素皮试以确定其目前对该类药品的过敏情况。青霉素皮试结果阴性，提示该患者目前并无该类药品过敏的表现，可以正常使用。探究原因，可能与早年间青霉素制剂方法落后、杂质过多有关；当然，亦有可能患者记忆出现偏差，并无青霉素过敏史。

此时，医务人员需要在系统中标注患者目前并无青霉素过敏表现。将之前记录的青霉素过敏标记为“失效”（图2），同时填写“变更原因”（必填字段）。这种方式既可以保留全部既往过敏信息，又可以显示目前过敏状态（无过敏），还可以呈现状态间转变过程的始末，是最为推荐的一种记录方式。当然，如果医疗机构允许、系统也已赋予权限，医务人员亦可将“过敏原”字段的内容从“青霉素”直接更改为“无已知过敏”，但此种方式可能导致既往过敏信息丢失、无法及时查阅、复用处（系统其他共用此字段的页面）信息混乱等弊端，故不推荐。

图2 过敏失效

2. 快速识别

在解决了过敏信息详尽记录的问题后，如何帮助医务人员快速识别患者是否存在过敏及其严重程度，是医学信息系统在此场景中的第二个任务。尚未应用医学信息系统的医疗机构，针对门诊过敏患者，通常会在患者的纸质病历簿上以鲜明颜色的贴纸进行标识；针对住院过敏患者，则通常会在护士站的病房床位图和患者床头卡以同样的方式进行标识。这种做法的缺陷是：1）无法快速获知过敏的详细信息；2）增加了医务人员的工作量。

医学信息系统的一大优势就是以图标代替文字对患者的重要特征进行清晰标识。当患者的确切过敏信息在系统中完成记录后，系统会根据预设规则在患者信息栏（或其他醒目位置）显示代表过敏状态的图标（图3）。图标可以自定义，譬如：绿色代表“无已知过敏”、红色代表“存在过敏“；甚至可以用不同颜色的文字（例如：绿色的“青”字代表“青霉素过敏”，黄色的“磺”字代表“磺胺类过敏”等）更直观的显示过敏原。图标会根据过敏信息的变更而变更，如上一章节提到的“青霉素过敏”失效，图标会从红色自动变更为绿色，确保医务人员第一时间获知患者最新的过敏状态。

图3 过敏图标

为了避免医务人员切换页面搜索信息的麻烦，可以将图标与过敏详情链接。当点击图标后，页面直接显示过敏信息（图3）。此时，可以再次上演“我的颜色我做主“的戏码，以不同颜色标记过敏的严重程度。如图3和图4所示，粉色代表“威胁生命”的过敏，绿色代表“轻度”过敏。这里需要强调，系统中诸多提醒功能均可用颜色显示，要尽量保证同一色系代表同类提醒（例如：红色代表“有”，绿色代表“无”），颜色深或浅代表事件严重程度高或低，促使医务人员形成记忆反射。

图4 过敏严重程度

3. 精准应对

下面来到医学信息系统对“药物过敏”场景支持的第三步：对已确定的药物过敏做出准确反馈。

本文开头已提到，医学信息系统力求最小化不必要的“药物过敏”带来的患者伤害。达成这个目标的最直接方法是临床决策支持，即，在医务人员开具医嘱时实时比对药物信息与过敏信息，当比对结果存在触发过敏的可能性时，及时给予提醒，并要求医务人员对此提醒做出反应。如图5所示，在该患者明确存在青霉素过敏时，医务人员为其开具阿莫西林口服；系统根据预设规则（可以来自于药典或合理用药系统，亦可单独配置），发出警告（以红色条带显示），提醒医务人员该医嘱存在隐患。医务人员根据临床情况判断是否遵从系统警告，如不遵从，需要填写理由（图6）、签名确认。

图5 “药物过敏”决策支持

图6 对“警告”做出回应

结语

尽管大部分医疗机构已经成熟应用医学信息系统，大部分医学信息系统也已经具备过敏记录及其后续临床支持功能，但仍有很多细节值得商讨和改进。譬如，过敏记录应该以患者为基础、还是以一次就诊为基础？前者的优势是过敏记录会跟随患者出现在每次就诊记录中，无需重复填写；但当过敏状态发生变化时，所有既往过敏信息会统一按最新状态显示。后者的优势是每次记录均准确代表当时的过敏状态，但造成了医务人员多次填写同一内容的繁琐。针对这些问题，医学信息工作者应当与医疗机构管理部门和临床一线工作人员密切合作、共同探索，以期兼顾数据存储和页面展现、医疗安全和临床效率，做到“鱼与熊掌兼得”。