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NHS 的FHIR实践案例和经验教训

英国国民医疗保健服务(NHS)简介

国民医疗保健服务(NHS)是英国的公共资助的医疗保健系统的总称,覆盖英格兰的、苏格兰和威尔士。它是世界上第二大单一付款人医疗保健系统,针对英国常住居民提供免费的、全面的卫生服务。这些卫生服务不仅是医疗服务,还包含社区护理服务、精神健康、临终关怀等。

NHS是最大的分级诊疗体系:先看全科医生或急诊,再由他们转诊到医院看专科医生、住院或者手术。它管理着9千万患者记录和65百万份病历;每天有100万的就诊、200万电子处方和75万电子转诊。

NHS200万员工,是世界最大的、非军队的单一机构。一直被评为让英国人最自豪的英国机构,击败了皇室、武装部队和英国广播公司。

NHS面临的挑战和应对

作为政府买单的全国性医疗保健系统,提高治疗效果、提升效率、降低费用是NHS始终面临的挑战。

NHS广泛使用InterSystems的TrakCare作为电子病历系统以获得统一的、最新的患者视图;使用HealthShare作为医疗机构间健康信息共享和交换平台,合并和共享患者信息、治疗计划和临终愿望计划,让授权的医护人员查看患者完整、及时的护理记录小结;使用InterSystems IRIS医疗行业版支撑包括基于机器学习的辅助决策的创新应用,例如对阿尔茨海默氏症的早期发现与诊断。NHS还提供全国的电子处方服务 - 直接将电子处方发送到患者选择的药房,和电子转诊服务。

但NHS仍有很多纸质流程和众多的旧有系统,数字化程度和数据的互操作能力有限。例如NHS使用了21种不同的电子系统来记录患者的数据。这些系统之间不能很好地沟通,因此治疗患者的医生可能无法了解有效治疗患者所需的所有信息。约十分之一的就诊中,医院和全科医生无法获得患者之前的健康记录。“医院和全科医生通常没能在正确的时间、正确的地点获得正确患者的正确信息。这可能导致错误和事故,从而威胁患者的生命。“

确保信息使用者在正确的时间、正确的地点获得正确患者的正确信息,是有效决策所需的关键要素。需要获取患者信息的不仅有医生和护士,还包括患者自己。这就是战略性的互操作,它不仅是技术问题,更是一个社会问题。

在COVID-19大流行前,NHS为了实现这些目标,制定了数字化(digitise)、连接(connect)、转型(transform)的数字化转型战略:

  • 将服务数字化:让医疗护理服务提供者和患者在需要时可以安全地访问信息。它承诺到2024年将整个NHS数字化。
  • 将它们连接起来以支持服务集成:连接的健康和护理系统意味着数据可以在 IT 系统、医疗护理提供者和机构之间无缝流动。由此产生的信息洞察有助于根据人群的需求定制服务,实现更有针对性的护理并减少不必要的干预。
  • 通过这些基础实现服务转型:数字技术的真正价值不是来自于将现有实践数字化,而是来自于使用它来彻底改变服务。要设计健康和社会护理服务,以使遭受健康不平等的人受益并其尽可能具有包容性,将确保对健康结果产生最大的积极影响。例如NHS的综合护理计划服务(Coordinate My Care),是一项临床服务,将被动的护理服务转变为计划性护理,将急诊和意外入院转变为离家更近的选择性、计划性、成本更低的护理,将患者被动参加转变为患者主动参与。

 

COVID-19为NHS带来了新的挑战 - 数字化需求的全面提速。自全球 COVID-19 大流行和国家封锁措施以来,卫生和社会护理提供者都采用数字技术作为护理渠道:虚拟会诊、视频会诊、虚拟COVID-19病房。数字化也已扩展到为患者家中提供 iPad,使他们能够远程进行测试,从而降低暴露于COVID-19的风险并为NHS临床医生节省时间。NHS也计划在未来五年内将面对面门诊预约减少多达三分之一。

所有这一切都对系统的互操作能力和基于互操作能力上的服务创新提出了很高的要求,不仅是功能和法规上的,也是响应速度上的 - 在满足法规和标准的同时快速交付的需求。而FHIR恰逢其时地为NHS的这些需求和数字化转型战略赋能。

NHS的FHIR案例

在英国,INTEROPen是一个开放合作组织,致力于加速制定医疗保健和社会保健领域互操作性的开放标准,建立数字信息无缝流动的健康和护理社区。它由NHS、行业供应商、标准化组织和个人组成, InterSystems 是INTEROPen的创始成员和供应商联席主席。INTEROPen定义并推动采用基于 HL7 FHIR 的开放互操作性标准,它基于FHIR R4建立了英国第一个UK Core的国家级Profile和一系列FHIR实施指南(Implementation Guide),并每年举办四到六场黑客马拉松,使成员组织的开发人员能够测试标准和 API,然后再使用这些标准和 API 来连接基于真实临床场景的系统。

NHS正借助INTEROPen,努力简化不同的标准和流程,让服务创新者获得他们需要的东西,以符合各种技术和临床要求,确保关键信息在正确的时间到达正确的人。

NHS最新的努力都基于FHIR标准和UK Core,并定义了一组开放式 FHIR API,用于所有全科医生系统。基于 FHIR 的互操作性帮助NHS简化和自动化流程,释放宝贵的资源来专注于患者护理。

在FHIR基础上,NHS已经实现了这些服务:

  1. 患者服务:

让患者自己就可以查询个人记录、药嘱再配、预约、使用电子转诊服务等。患者可以选择何时何地看专家,实施以来,降低了一半的患者预约爽约风险。电子处方服务将处方数据安全快速地传给患者选择的药房,每年为NHS节省2亿3千万英镑。

患者也可以通过苹果手机的Apple Health应用,使用FHIR API安全、私密地大规模访问他们个人的NHS健康信息。

  1. 事件通知:

FHIR 消息传递和 InterSystems 技术正在通过NHS网络推动临床事件通知。包括父母在内的用户可以订阅事件并接收每个患者的通知。事件管理系统接收 FHIR 消息、存储它们,并根据订阅偏好通知每个订阅者。事件类型包括疫苗接种、儿科发育里程碑或常规筛查检查等。

  1. 信息实时更新:

NHS救护车出诊时,除了出诊原因,通常医生对患者的情况一无所知。通过FHIR API,NHS从全科医生系统收集患者信息并提供完整的html版本的小结,让医生在救护车到达前就了解患者的诊断、当前用药、过敏、就诊历史等信息,帮助医生确定更好的处置决定,并评估是否需要住院治疗。

  1. 药物管理:

住院时协调用药是困难和耗时的,加上转录用药和过敏信息可能发生的错误,这带来巨大的患者安全风险。

同时,传统的药物清单概念,无论是医生开出的药物清单、药房分配的药物清单,还是患者说他们目前服用的药物清单,它们看起来都一样。而FHIR 引入了一种新的药物管理架构,它的药物模块包括 9 种不同的 FHIR 资源——结构化数据的自描述单元以及对其他资源或数据源的引用。它们允许在不同系统之间进行更有意义和有用的药物信息交换。

使用FHIR药物模块,通过FHIR API,NHS从全科医生系统收集药物和过敏信息:

  • 使用UK Core的 “药物可编码概念”或“药物资源” 传输药物信息
  • 使用UK Core的FHIR剂量语法IG(FHIR Dose Syntax Implementation Guidance)将每剂量的药物量转换为简单的编码量
  • 使用 SNOMED CT 和 NHS的dm+d 字典代码传输药物和过敏/不耐受信息

并及时、准确地将当前用药直接列入InterSystems TrakCare电子病历的患者当前用药列表。对于未编码的药物和过敏数据,InterSystems TrakCare这些信息作为自由文本存储在患者记录中,并允许临床医生将其修正为结构化和编码数据输入 TrakCare。开药时,TrakCare 可视化规则会在有非结构化过敏记录时提醒开药者。

通过这些基于FHIR的药物管理,NHS帮助医生更好、更快地协调住院用药,降低用药错误(这是最常见的医疗错误类型)带来的患者安全风险。

  1. 护理平稳过渡:

当患者从医院到护理中心再回到家中继续康复或照料,从一个医生转到另一个医生时,不完整的信息导致治疗连续性不佳、患者安全风险、效率不足、不必要的患者再入院和患者教育失败。NHS颁布了基于FHIR的治疗文档传递标准,它是一个结构化的、编码的文档。当患者从医院、急诊科、门诊预约或择期手术出院时,它由急症医院提供,通过FHIR API发送给全科医生。全科医生直接在患者记录中就可以查看到这些患者信息,无需打开另外的文档查找和阅读,这种及时的信息共享有助于实现不间断的患者护理。

 

另外,NHS还将FHIR应用在术前评估、知情同意、管理高危慢阻肺等业务场景中。

 

NHS的经验和教训

NHS在借助FHIR推动战略互操作时给我们带来的经验和教训:

  • 战略互操作不仅是技术问题,更是社会问题
    • 借这个机会转变临床和护理流程、服务
  • 合作
    • 它需要借助合作产生的标准实现,要所有利益相关方一起参与 – 需求方拉动、提供方推动
    • 确保参与方都充分理解需求和标准,并理解标准需要不断进化
    • 临床模型 (需求)-> FHIR Profiles (设计) -> 实施指南 (实施)-> API(实施)
    • 组织测试,用来检验标准
  • 务实
    • 关注在交付有用的事情上 – 它要足够好,但不需要完美,不要过分工程化
    • 尽快试错
  • 很多国家在采纳FHIR,但这个过程会比我们想象的长
    • 不要过分扩展FHIR,先从最小规模的扩展开始
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