“过敏”是生活中常见的病理表现，大众所熟知的荨麻疹、过敏性鼻炎、花粉症等都是常见的过敏性疾病。“过敏”在医学上归类为变态反应，是机体对外界有害物质（过敏原）的免疫应答，通常发挥保护作用。当变态反应过于激烈，以至于正常身体组织连同被攻击和损害时，则会对健康造成不利。本文将针对临床最为关心的医学信息系统如何支持“药物过敏”的识别、记录和管理进行探讨。

1. 详尽记录

因为变态反应的发生既取决于外因（过敏原），也取决于内因（遗传和基因缺陷），这就导致了不同的人暴露于不同的环境和接触不同的物质时，是否发生过敏反应以及过敏反应的表现和程度存在很大差异。及时、准确、详尽的过敏记录，可以为医务人员提供一手材料，从源头上遏制与“可避免的”药物过敏相关的医疗事件发生。

几乎所有医学信息系统都具备过敏记录功能，但部分系统仅提供自由文本录入。这种方式虽然给予医务人员极大的自由度，用自然的文字描述过敏相关信息，更贴合语言习惯；却带来了过敏信息难以复用、难以触发诊疗决策支持功能等弊端。

本文推荐结构化过敏记录（图1），将所有过敏原根据临床标准在系统中预先设置，医务人员必须从预设选项中进行选择，包括过敏的临床表现和严重程度等主要信息，均需以编码和描述的形式存在，以便复用和统计。当然，页面要保留自由文本字段，医务人员可以详尽记录与当前过敏相关的次要信息，也为其他需要查阅此患者病例的医务人员提供更多背景情况。

手术室是医疗机构最重要和最紧缺的医疗资源之一，也是节奏最快、强度最高、人员最密、责任最大的临床场景之一。传统基于人工和纸质的手术申请、手术排期、手术记录和交接转移等耗费了医务人员大量的时间和精力，导致手术室资源运用效率欠佳，且数据时限性与准确性均有待提高。医学信息系统问世和应用后，手术室系统的实施与优化一直是临床用户与医学信息工作者共同热议的话题。

手术室系统既可以作为整体医学信息系统的一部分，也可以作为单独的产品／模块与其他系统对接。鉴于手术室系统过于庞大和精细，本文只挑选其中的“临床记录表”功能进行探讨。

1. 化零为整 – 临床记录表

手术过程中会产生诸多数据，这些数据可能来自于患者（生命体征、出入量等）、仪器（心电监护仪、呼吸机、麻醉机、、输液泵等）或者其他系统（电子病历系统、医嘱系统、耗材系统等），分别由不同角色（医生、护士、麻醉师、药剂师等）进行录入和传输。为了让手术核心参与人员方便的获取全部所需数据，手术室系统首先应该做到“化零为整”的前端展示。图1中的“临床记录表”大体分为4个部分：

①行动栏：医务人员通过行动栏中的行动项目，可以清晰的获知在当前场景下需要完成的工作内容，手术医生、麻醉医生、手术室护士等角色均可根据自己的职责和任务单独创建行动栏。

②搜索栏：医务人员通过搜索栏中的预设选项，可以自由切换数据类别，并根据临床需要，查看不同时间段的不同颗粒度的数据。

众所周知，医生和护士是临床一线最主要的决策者和执行者，二者的紧密衔接与顺畅合作是医疗质量和患者转归的重要决定因素。其中，医生更侧重于病例分析、诊断确认和方案制定，护士则在医嘱执行、任务管理和患者教育方面更胜一筹。将上述临床工作内容映射到医疗信息系统的使用时，我们不难发现，护士与系统的交互更为频繁、复杂和多样。因此，尽管本系列标注为“临床医生与信息系统”，本文则主要探讨如何应用便捷、清晰、高效、完整的系统功能给予护士更多支持。

本文将以“护士任务列表”为例，说明医学信息系统如何助力护士临床工作。这里要说明的是，此功能在已经实施移动护理、已经购买移动护理车或移动设备（包括平板电脑、手持机）的医疗机构，效果更为显著。

1. 总揽全局

在开始一天的护理工作前，护士需要对当日所管辖病区所有患者的医嘱进行回顾，以确保按时、按质完成；并在需要时，根据实际临床情况与主管医生商议，及时调整该患者的诊疗方案。如图1显示，护士可以通过“护士任务列表”页面的筛选栏，定位病区和日期，从而获得该病区、该时段所有患者的医嘱信息。所有医嘱应该按照预设分类（包括药品、护理、检验、检查、其他等），以醒目且直观的图标显示，且图标与患者信息和预期执行时间必须存在准确的对应关系。

图1 护士任务列表（按病区）

2.

多学科协作诊疗（Multidisciplinary Team，MDT）是当今医学领域的重要医学模式之一，其主要目的在于：通过不同专业的医务人员共同参与、联合决策，针对特定患者和疾病，提供临床最佳、管理最细、资源最整、效率最高的诊疗方案。该模式起源于20世纪80年代，在欧美国家已运行多年，尤其在肿瘤和重症领域应用较为广泛和成熟。近些年，越来越多的中国医疗机构（包括公立和私立）也开始尝试和完善MDT。虽然在具体实施形式和细节角色流程上仍有争议，但是多数报道患者满意度和诊疗结果综合评分提升。因此，值得长期探索和实践。

本文以典型的MDT工作方案（图1）作为模版，阐述医学信息系统如何助力MDT的管理和运行。图中数字编号即为章节题目，将流程与系统功能结合，进行深入探讨。

图1 MDT工作方案

1. 开展MDT的必备资源

目前国内外大体有两种MDT表现形式：一是固定时间、固定学科、固定病种。譬如：每月最后一个周五下午2-4点，肿瘤科、消化内科、外科、病理科、营养科、放射科共同探讨恶性消化系统肿瘤病例，这些病例是由该MDT主导学科在平时门诊、住院患者中通过预设条件筛选得出的；二是根据患者和病情需要，临时组织所需学科医务人员进行诊疗方案的讨论。这里需要强调的是，后者尽管没有固定时间规律，但不可与疑难病例讨论或多学科会诊相混淆。

门诊医生工作站是帮助医生规范和高效的完成日常处方、病历书写、结果查询、会诊转诊等一系列诊疗行为的综合应用平台。该平台以电子病历为中心，内置常用模版和术语库；与医嘱系统、实验室系统、影像系统等相联通，为医生提供便捷、快速的辅助工具。

然而，日渐增长的患者数量、逐步扩大的职责范围和频繁添加的系统功能，都对医生的工作密度和强度造成影响。传统模式化的交互页面无法精准应对复杂多变的临床场景，且难以满足医生的个性化需求。

说到医院信息系统（EHR）的“个性化需求”，就不得不提到国际知名调研组织KLAS在2019年发布的The Arch Collaborative项目报告。该项目在179家已经部署EHR的医疗机构中，采取问卷和访谈的形式，通过对收集到的八万余份回复进行分析，得出如下结论：1）决定EHR应用功效的首要因素是医务人员（占所有因素的60%），2）决定医务人员EHR满意度的首要因素是可否满足个性化需求（占所有因素的32%）；3）医务人员EHR满意度高的医疗机构无一例外的开展了严格的用户培训、进行了充分的上线前交流、实施了细致的个性化配置；4）部分在上线初期医务人员EHR满意度较低的医疗机构，采纳上述改进方案后，满意度提升了80%以上。

很多EHR已经将“个性化配置”列入其产品改进计划的重要部分，并且“医嘱偏好”、“诊断偏好”、“病历模板”等功能的出现，可以满足医务人员对“个性化”的一部分需求。

提到临床医生与信息系统的交互，除外“病历书写”，恐怕最常见的临床场景就是“医嘱开具”了。医嘱是临床医生根据患者病史、体征、检验检查结果下达的医学指令，是医疗过程的重要环节和医疗质量的决定因素。在传统纸质医嘱时代，医生每天花费在医嘱开具、修改和确认等环节上的时间甚至接近于其与患者沟通的时间；且尽管上级医生、药剂师、护士等角色都会在不同阶段参与医嘱审核，依然难以避免医嘱差错的发生。因此，医学信息系统被广泛应用后，提升医嘱开具的便捷性和准确性成为其首当其冲的职责。那么，哪些系统功能是临床医生眼中的医嘱“助力神器”呢？

前言

着手书写“临床医生与信息系统的‘爱恨情愁’”系列文章的初衷是，希望从终端用户的视角阐述我们所期待的信息系统，为医学信息工作者提供参考，助力医学信息系统不断改进，最终迎来医疗品质的完美提升。在这个系列中，笔者会以临床常见疾病为例，用真实的临床场景说明亲身经历过的信息系统的优势和不足。其中肯定有思虑不周全或逻辑不严谨之处，望各位读者按需审阅，取其精华、弃其糟粕。同时，文中不涉及机构管理、收银财务、耗材库管等环节对临床工作的影响。此外，本系列更多在于探讨信息系统在临床应用场景中的“可能性”，而非“可行性”；文中部分图片尚处于设想模拟阶段，并非真实系统图片，请知悉。

正文

《中国心血管疾病报告2018》明确指出，心血管疾病死亡率居所有死因首位，且其发病率仍然处于上升阶段。胸痛中心作为欧美发达国家普遍应用的急性心血管疾病急救诊疗体系，凭借全新的管理理念和多学科协作的医疗模式及规范化的胸痛诊治流程，实现早期快速诊断、危险评估分层、正确分流、科学救治和改善预后，有效地缩短救治时间，降低患者的死亡率和并发症发生率。为了让更多心血管疾病和其他危重胸痛患者可以得到更及时和有效的救治，切实推进《健康中国行动2019-2030》的顺利实施，最终实现“以疾病为中心”到“以健康为中心”的战略转移，卫健委在过去的九年里，联合权威专家，主持并推进了中国胸痛中心的建设。

如何做到处方审核便捷性与安全性共存，一直是个“鱼与熊掌”的情形。开始正文前，先说个故事——

着手书写“数据应用方案分享”系列文章的初衷是，希望从终端用户的视角阐述我们所期待的数据应用方式及其可能为医疗领域带来的获益，为医学信息工作者提供参考。在这个系列中，笔者会以临床常见疾病和流程为例，用真实的数据录入、获取、展现和使用场景说明需求；尤其是如何细致、精准的构建数据源头，以确保现代医学信息技术“有数可用”、“数用必达”。其中肯定有思虑不周全或逻辑不严谨之处，望各位读者按需审阅，取其精华、弃其糟粕。此外，本系列更多在于探讨数据应用的“可能性”，而非“可行性”。文中部分图片尚处于设想模拟阶段，并非真实系统图片，请知悉。